Wnioski do pobrania

Pomoc społeczna

 

Świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy

 

Program Czyste Powietrze

Zasiłek rodzinny

Pobierz:

  1. Formularz wniosku na okres zasiłkowy 2021/2022, trwający od 1 listopada 2021 do 31 października 2022

Załączniki

  1. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego. Pobierz: Formularz załącznika
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.). Pobierz: Formularz załącznika
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Pobierz: Formularz załącznika
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego. Pobierz: Formularz załącznika
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym. Pobierz: Formularz załącznika
  6. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania. Pobierz: Formularz załącznika

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka

Pobierz: Formularz wniosku

  1. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka. Pobierz: Formularz załącznika
  2. Wzór zaświadczenia - wystawiane przez lekarza położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka Pobierz: Formularz załącznika
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.). Pobierz: Formularz załącznika
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Pobierz: Formularz załącznika

Zasiłek pielęgnacyjny

Pobierz: Formularz wniosku

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Pobierz: Formularz wniosku

Pobierz: Informacja dodatkowa niezbędna do ustalenia uprawnień do specjalnego zasiłku opiekuńczego

  1. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego. Pobierz: Formularz załącznika
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.). Pobierz: Formularz załącznika
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Pobierz: Formularz załącznika
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym. Pobierz: Formularz załącznika

Świadczenie pielęgnacyjne

Pobierz: Formularz wniosku

Pobierz: Informacja dodatkowa niezbędna do ustalenia uprawnień do świadczenia pielęgnacyjnego

  1. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym. Pobierz: Formularz załącznika

Świadczenie rodzicielskie

Pobierz: Formularz wniosku

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"

Pobierz: Formularz wniosku

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Pobierz: Formularz wniosku

  1. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego. Pobierz: Formularz załącznika
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.). Pobierz: Formularz załącznika
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy. Pobierz: Formularz załącznika
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów. Pobierz: Formularz załącznika
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny. Pobierz: Formularz załącznika

 

Ankieta na potrzeby decyzji dla spraw, w których zachodzi koordyncja

Pobierz: Ankieta_na_potrzeby_decyzji

 

Dodatek osłonowy

Formularz wniosku

 

Dodatek węglowy

Formularz wniosku

 

Dodatek dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

Formularz wniosku wersja doc

Formularz wniosku wersja pdf

 

Wniosek o wydanie zaświadczenia potwierdzającego wypłacenie na rzecz gospodarstwa domowego dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym, albo pozytywnego rozpatrzenia wniosku o wypłatę na rzecz tego gospodarstwa domowego dodatku węglowego

Formularz wniosku wersja doc

Formularz wniosku wersja pdf

 

Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego dla gospodarstw domowych, których głównym źródłem ogrzewania jest pompa ciepła lub ogrzewanie elektryczne

Formularz wniosku o dodatek elektryczny - wersja doc

Formularz wniosku o dodatek elektryczny - wersja pdf